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La sécurité sanitaire a longtemps reposé sur le contrôle « à priori » et la médecine était perçue comme promoteur de l’amélioration de l'état de santé et non comme facteur de préjudices. Et, c'est autour du médicament que la réflexion sur la sécurité sanitaire s'est développée, en réponse à plusieurs drames internationaux à l'issue desquels le « contrôle à posteriori « a été mis en place :

- Jusqu'en 1938, les médicaments ne devaient pas faire la preuve de leur efficacité et de leur sécurité d'emploi avant leur mise sur le marché.

Après la mort de 107 enfants Américains en 1937, suite à la consommation du sirop de sulfanilamide contenant l’éthyléne glycol comme solvant, le Président Franklin D. Roosevelt signe l'acte réglementaire autorisant la Food and drug Administration (FDA) à écarter du marché tout médicament dont la sécurité n'est pas prouvée, établissant ainsi comme pratique obligatoire les tests pré-cliniques pour les nouveaux médicaments.

- En 1941, en France la procédure des visas est instaurée avec la création d’une administration de tutelle, le service Central de la Pharmacie. Le visa est une autorisation de vente délivrée si le produit présente des caractères d’innocuité, si sa formule est bien établie et conforme à celle du produit fini, si les conditions de fabrication présentent des garanties suffisantes.

- Au début des années 50, en France 2 affaires ont été à l’origine de l'institution d'un contrôle continu sur les matières premières destinées à la fabrication de produits pharmaceutiques et cosmétiques :

L'affaire de la poudre Baumol en 1952 contaminée par l’anhydride arsénieux qui a provoqué le décès de 73 enfants et celle du stalinon en 1954 contenant du triéthylétain causant 105 décès avec 150 rescapés qui sont restés invalides.

- Au début des années 60, L’Europe sera secouée par un nouveau drame aboutissant à la naissance de 10 000 enfants malformés, suite à la consommation par des femmes enceintes de la Thalidomide, un tranquillisant d'origine allemande.(voir annéxe)

Ce drame a montré d’une part, la nécessité de pratiquer des essais pré cliniques multiples et d’autre part d’instaurer une surveillance des médicaments après leur commercialisation (Pharmacovigilance).

Cette tragédie sera à l’origine d’une cascade de réformes au plan international :

- Suite à l’affaire de la thalidomide, ayant épargné les USA,les Amendments Kefauver-Harris ont été adoptés: imposant pour la première fois aux fabricants de démontrer l’efficacité (et non pas seulement la sécurité d’emploi) des médicaments avant leur mise sur le marché. Une charte des droits des consommateurs est proclamée par J.F. Kennedy : droit à la sécurité, à l’information, au choix, à l’écoute.

-En 1962, lors de la XVI^éme Assemblée de l’OMS, il a été décidé de créer des centres Nationaux de Pharmacovigilance avec un centre international OMS de pharmacovigilance chargé de centraliser et d’analyser toutes les informations disponibles sur les effets indésirables des médicaments afin de prévenir la survenue de nouveaux drames.

La Pharmacovigilance représente donc le premier concept de vigilance à avoir vu le jour dans le système de la sécurité des soins.

Peu de temps après, est survenu le drame du talc Morhange, qui contenait par erreur de l’héxachlorophéne un bactéricide assez puissant pour tuer 36 enfants en 1972. Près de trente ans après, plusieurs dizaines des 204 victimes intoxiquées souffrent toujours de lésions plus ou moins graves du système nerveux. Ceci a conduit à mettre en place un dispositif d'autorisation préalable des matières utilisables dans les cosmétiques et les produits d'hygiène (cosmétovigilance).

Les années 80 ont connu l’affaire du sang contaminé en France qui ont conduit à l’institution de l’hémovigilance.

La Pharmacovigilance a pour rôle principal d’évaluer de façon continue la balance Bénéfices / risques des médicaments après leur commercialisation.

Elle représente une étape essentielle dans la vie du médicament, puisqu’elle nous renseigne sur son efficacité, son innocuité dans les conditions normales d’utilisation, en cas d’usage prolongé, et sur un éventuel risque d’interaction médicamenteuse.

Sans oublier qu’elle apporte un complément d’information sur sa tolérance dans les groupes de population à risques tels que l’enfant, la femme enceinte et le sujet âgé.

Elle se justifie d’autant plus, que les informations obtenues avant la commercialisation du médicament(essais pré cliniques et cliniques) renseignent sur l’efficacité et la sécurité à court terme chez un nombre limité de sujets soigneusement sélectionnés.

II – MISE EN PLACE DU SYSTEME DE PHARMACOVIGILANCE

Création d’un centre National de Pharmacovigilance

Selon les recommandations de l’OMS (1), le centre de pharmacovigilance doit être un département gouvernemental pouvant être domicilié dans un département hospitalier ou universitaire, compétent en pharmacologie clinique, en pharmacie clinique, en toxicologie clinique ou en épidémiologie.

Il est chargé de :

- Centraliser les notifications d'Effets indésirables Médicamenteux émanant des Professionnels de Santé, de l’Industrie Pharmaceutique et du Public.

- Valider les cas d’effets indésirables médicamenteux (établir la relation de cause à effet entre la prise du médicament et la survenue de l’événement clinique ou biologique (Imputabilité).

- Détecter des signaux* : le Signal fait référence à une information notifiée concernant une possible relation de cause à effet entre la survenue d’un événement et la prise d’un médicament, la relation étant inconnue jusqu’alors ou bien complètement documentée.Il faudrait généralement plus d’un cas pour générer un signal,cela dépend de la gravité du cas et de la qualité de l’information.

- Répondre aux demandes d'informations sur les EIM et les médicaments en provenance des Professionnels de Santé,du Public,des mass média

- Assurer la coordination entre les différents Centres Régionaux, quand il s’agit d’une organisation décentralisée

- Programmer des enquêtes de Pharmacovigilance

- Participer à l'enseignement et à la formation en pharmacovigilance

Cadre Législatif

Il appartient aux pouvoirs publics nationaux de veiller à ce que les médicaments mis en circulation soient sûrs, efficaces et de bonne qualité, et qu’ils soient convenablement utilisés

Pour cela, il est essentiel de mettre en place un organisme national de réglementation pharmaceutique et un centre spécialement chargé d’étudier les réactions indésirables aux médicaments.

L’ OMS insiste sur le fait que les responsables de la réglementation doivent comprendre le rôle central et spécialisé que la pharmacovigilance joue dans le maintien de la sécurité des produits médicaux. Un système de pharmacovigilance ne peut s’épanouir sans un cadre législatif qui lui permettra d’assurer ses fonctions, qui se définissent dans le recueil des notifications des effets indésirables des médicaments (EIM) par le centre National de pharmacovigilance et dans la réaction aux signaux émanant de ce centre(2).

Culture de notification des EIM

La notification spontanée des effets indésirables des médicaments constitue la pierre angulaire de tout système de pharmacovigilance, elle représente la source majeure d’informations en pharmacovigilance.

Dans beaucoup de pays, la notification des EIM est volontaire, mais de plus en plus de pays ont instauré une réglementation imposant « la déclaration obligatoire »aux professionnels de santé. On ne peut cependant imposer à un professionnel de santé de déclarer les EIM sans le convaincre de la nécessité de le faire et aussi sans lui apporter le soutien nécessaire .La culture de notification des EIM, est un long processus qui nécessite une sensibilisation soutenue des professionnels de santé. Elle doit débuter tôt sur les bancs des facultés et se poursuivre au cours de la formation continue post universitaire des professionnels de santé.

Tous les professionnels de santé sont concernés par la notification des EIM, médecins, pharmaciens, dentistes, infirmiers et sage femmes.

Par ailleurs, dans de nombreux pays, les firmes pharmaceutiques sont tenues de déclarer aux Autorités sanitaires les EIM observés avec leurs produits.

Collaboration des partenaires

Les partenaires sont : les Pouvoirs publics, l’Industrie,les Hôpitaux et universités,les Associations médicales et pharmaceutiques,les Centres antipoison et les centres de pharmacovigilance,les Professionnels de la santé,les Patients,les Consommateurs,les Médias et l’Organisation mondiale de la santé

Main dans la main, les différents partenaires doivent veiller à la sécurité d’emploi des médicaments et à leur usage rationnel.

III- LA PHARMACOVIGILANCE POINTS FORTS

Réseau International

Le réseau International de Pharmacovigilance constitue un modèle tant du point de vue organisationnel que du point de vue performance. En effet, la combinaison des informations rapportées dans plusieurs pays favorise la génération précoce des signaux, d’où l’intérêt d’une collaboration internationale.

Le Programme OMS de pharmacovigilance internationale a été lancé en 1968 pour mettre en commun les données existantes sur les réactions indésirables aux médicaments. Il s’agissait à l’origine d’un projet pilote

mené dans dix pays avec les systèmes nationaux existants de notification des effets indésirables. Depuis, ce réseau a été sensiblement élargi à mesure que davantage de pays dans le monde mettaient en place

des centres nationaux de pharmacovigilance pour l’enregistrement des réactions indésirables aux médicaments. Actuellement, 86 pays participent à ce programme qui est coordonné par l’OMS avec l’aide de son centre collaborateur d’Uppsala, en Suède (Uppsala Monitoring Center).

Le centre collaborateur se charge d’alimenter la base de données mondiale Vigibase sur les réactions indésirables aux médicaments. Actuellement, cette base de données contient plus de 3 millions de notifications de réactions indésirables. Le centre collaborateur de l’OMS analyse les notifications arrivant dans la base de données grâce à un systéme BCPNN (Bayesian confidence propagation neural network) afin :

• De recenser précocement les signaux d’alerte concernant des réactions indésirables graves à des médicaments ;

• D’évaluer le risque ;

• D’entreprendre des recherches sur les mécanismes pouvant aider à mettre au point des médicaments plus sûrs et plus efficaces.

L’OMS, à travers un comité consultatif, joue un rôle important dans la fourniture d’avis d’experts sur toutes les questions relatives à la sécurité et à l’innocuité des médicaments.

Ce comité se charge aussi de promouvoir l’adoption de politiques et de lignes d’action cohérentes entre les Etats Membres et de renseigner les entités concernées sur les mesures prises dans d’autres pays (2)

Evolution du concept de la pharmacovigilance et Elargissement de son champ d’application

Au début de sa création, le champ d’application de la pharmacovigilance s’était restreint à « la surveillance des effets indésirables des médicaments, dans les conditions normales d’utilisation, après leur mise sur le marché ».

- Actuellement, La pharmacovigilance est devenue le pivot autour duquel se développe le concept de l’utilisation rationnelle du médicament. De ce fait la pharmacovigilance est actuellement impliquée dans tous les domaines pouvant contribuer à rationaliser l’utilisation des médicaments et autres produits de santé et à limiter leur utilisation inappropriée.

Son champ d’action s’intéresse à :

- La surveillance des effets indésirables des médicaments après la mise sur le marché mais aussi au cours des essais cliniques.

- La surveillance des effets indésirables des médicaments dans les conditions normales d’utilisation mais aussi en cas d’intoxication, toxicomanie, pharmacodépendance, sevrage, absence d’efficacité, erreur thérapeutique, échec thérapeutique, résistance, contre façon mauvaise qualité du produit ou mauvaise information.

- La surveillance des effets indésirables de tous les produits de santé : les vaccins et les produits contraceptifs, les produits biologiques et de biotechnologie, les produits de diagnostic biologique et radiologique, les produits diététiques et additifs alimentaires, les plantes et produits de la pharmacopée traditionnelle, les produits homéopathiques, les cosmétiques ainsi que les produits vétérinaires.

- La pharmacoépidemiologie, la pharmaco économie

- En 2005, la pharmacovigilance entame un nouveau challenge, celui de détecter les erreurs thérapeutiques, notamment au niveau des hôpitaux, afin de contribuer pleinement à la sécurité du patient (3). Sachant que les incidents ou accidents provoqués par les médicaments relèvent soit des erreurs thérapeutiques ou bien d’effets indésirables des substances administrées. Un regain d’attention a été accordé tout particulièrement aux erreurs thérapeutiques à la fin des années 90 suite à la publication des résultats d’études menées en milieu hospitalier dans les pays anglo saxons. La Harvard Medical Practice study (HMPS)(4) réalisée en 1991 aux USA, a été la première étude à grande échelle effectuée sur l’incidence des événements indésirables** survenant en milieu hospitalier : L’analyse de 30 195 dossiers hospitaliers a révélé que 3.7 % des patients avaient été victimes d’un événement indésirable, dont 58% étaient jugés évitables. Les erreurs thérapeutiques ont constitué les événements non opératoires les plus communs soit 19% de l’ensemble des événements indésirables. Aux USA, on estime que 44 000 et 98 000 décès résultent chaque année des suites d’événements indésirables.

(**) Un événement indésirable est défini comme un évènement clinique ou paraclinique non désiré pour le patient et lié aux soins. La notion de soins est prise au sens général et comprend à la fois les stratégies et les actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de surveillance.

La Pharmacovigilance passe ainsi du concept de la Sécurité Sanitaire des produits de Santé au concept de la Sécurité du Patient.

L’usage rationnel du médicament garantissant une sécurité maximale au patient exige d’utiliser un médicament de qualité, à la bonne dose, au meilleur moment, par la voie d’administration la plus appropriée, pour une durée optimale, en respectant les précautions d’emploi et les contre indications (3). Les notifications des erreurs thérapeutiques par les professionnels de santé seront alors le point de départ pour détecter les dysfonctionnements et les situations à risques qui sont entrain de se constituer afin que l’erreur qui s’est produite ne se répète pas.

IV- LIMITES DE LA PHARMACOVIGILANCE

Sous notifications

La pharmacovigilance à l’image des autres systèmes de santé basés sur la notification, souffre de sous notifications de la part des professionnels de santé et ce, pour diverses raisons : négligence, manque de sensibilisation, difficulté d’établir la relation de cause à effet et donc peur du ridicule, publications internationales, manque de temps, peur de poursuites judiciaires par les firmes pharmaceutiques…

Défaut de transparence

Les résultats des études que les firmes pharmaceutiques effectuent en vue de vérifier les effets indésirables de leurs produits sont souvent confidentiels.

La mondialisation

L’accès non réglementé du public à des médicaments via l’internet par exemple, favorise la survenue d’effets indésirables qui échappent au système de pharmacovigilance car le public n’est pas assez informé du processus de notification.

L’Automédication

L’accès libre aux médicaments sans prescription médicale favorise également l’apparition d’effets indésirables qui échappent à la surveillance de la pharmacovigilance

Médicaments contrefaits

Ces médicaments pénètrent tous les marchés y compris ceux des pays industrialisés et sont susceptibles d’être à l’origine d’effets indésirables

Défaut de participation du patient

La réglementation de nombreux pays ne prévoit pas que les patients puissent déclarer directement les effets indésirables dont ils sont victimes. Ceci semble aberrant d’autant plus que c’est eux qui subissent le préjudice. L’exemple des Pays Bas est un exemple intéressant dans le domaine, il met à la disposition du public l’information sur les médicaments et également la base de données des effets indésirables.

Médias

Avides de faire sensation, la presse grand public se jette sur les informations sur le médicament et avant même de les valider auprès d’un expert dans le domaine, elle en fait la une de son journal. Les débordements qui en résultent sont souvent difficiles à rattraper. D’où la nécessité pour les autorités sanitaires de mettre à la disposition des médias une cellule de communication et d’information chargée de diffuser des informations en temps réel.

REFERENCES

1- The Importance of Pharmacovigilance, safety monitoring of medicinal products. World Health Organization. 2002.

2 – Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments-Pharmacovigilance: assurer la sécurité d’emploi des medicaments.Octobre 2005-OMS Genéve-

3 -- World alliance for patient safety. Forward programme 2005. WHO

4- Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH.Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical practice Study I. TA brennan, LL Leape…) N Engl J Med. 1991 Jul 18;325(3):210.

LE DRAME DE LA THALIDOMIDE

- La thalidomide est un tranquillisant mis en vente sur le marché entre 1958 et 1961, dans de nombreux pays.

- Ce médicament, en apparence anodin, a causé des drames épouvantables. En effet, la thalidomide, prescrit à des femmes enceintes, a abouti à la naissance de « monstres phocomèles », c’est-à-dire d’enfants privés de bras et de jambes.

- Le 10 novembre 1958, une petite fille sans bras et sans jambe est née en Angleterre. Ses pieds et ses mains étaient directement rattachés aux épaules et au pelvis. Rapidement, cette naissance a été suivie d’autres cas similaires en Angleterre, en Allemagne, au Canada, en Belgique, en Suède, au Brésil, au Japon…Au total 12 000 cas de phocomélie ont été dénombrés de part le Monde. Les anomalies étaient variables : absence du pouce ou d’un doigt mais le plus souvent, il y avait une absence totale de formation des os longs des membres. Certains enfants ont pu avoir une vie à peu près indépendante. Mais, la grande majorité étaient complètement impotents, et resteront toute leur vie dépendants pour les actes courants de la vie. Des anomalies supplémentaires ont été observées : poumons déficients, absence de vésicule biliaire ou de l’appendice, becs-de-lièvre, malformation des yeux …

- C’est le 13 novembre 1961 qu’un pédiatre de Hambourg a mis en accusation la thalidomide. Six jours plus tard, tous les médicaments contenant de la thalidomide ont été retirés du marché en Allemagne.
Dans les mois qui a suivi, les mêmes mesures ont été prises dans les autres pays.

- Les essais menés chez l’animal en 1954 n’avaient pas mis en évidence de toxicité particulière. Les tests pratiqués sur plusieurs centaines de patients ont souligné les propriétés sédatives mais pas les effets secondaires.

- La thalidomide a été à l’origine de nombreux procès, la firme pharmaceutique a payé les dommages et intérêts aux victimes.

- Avec ce drame, il apparaissait clairement qu’il était urgent de réformer le parcours d’un médicament du laboratoire au consommateur.
En effet, il ne s’agissait plus pour les laboratoires de savoir si un médicament était dépourvu de toxicité pour l’organisme humain mais également de déceler l’éventuelle action nocive sur le fœtus.

- La Thalidomide continua néanmoins à être utilisée pour le traitement de la lèpre et, plus récemment, ses indications furent étendues à un éventail beaucoup plus large de pathologies. Ces utilisations ne sont autorisées que sous contrôle strict et avec l’avis d’un spécialiste. En dépit de ces précautions, entre 1969 et 1995, 34 cas d’embryopathie due à la thalidomide ont été enregistrés dans des zones d’endémie lépreuse d’Amérique du Sud dans le cadre de l’étude collective latino américaine sur les malformations congénitales.

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Site créé le : 28 janvier 2008